不简单：老年人群中疑似尿路感染的检查
老年人群中疑似尿路感染的检查
一位生活在养老院的84岁妇女，由于不明原因导致的意识不清进行性加重2天，被送到急诊。患者无法提供明确的病史，但是她的女儿提到她之前未曾出现意识不清的情况。通过检查，她的体温36.8℃，心率67次/分，血压135/70 mmHg。患者脱水样貌，并伴有尿失禁、尿液颜色深且有强烈异味。该患者被怀疑尿路感染。
下一步检查什么？
当评估老年患者病情时经常怀疑尿路感染。而做出此项诊断有一定的难度，因为患者常常无法提供急性泌尿系症状的病史(例如，由于谵妄或者痴呆)，并且无症状菌尿(定义详见表1)在老年人群中比较常见。无症状菌尿在老年人群中高发(在需要长期护理的老年妇女中高达50%)，但不一定预示着急性疾病，仅凭此也不能作为治疗的指征。
这些诊断上的困难有可能导致过度诊断、不必要的抗菌治疗并延误做出正确的诊断。一项对265位出院时被诊断为尿路感染患者的病历记录的回顾性分析指出，43%患者的病历中没有尿路感染的确切证据。
健康保护局(Health Protection Agency)和英国感染协会(British Infection Association)根据多项前瞻性队列研究推荐，当存在以下3项或3项以上症状时可以诊断为尿路感染：排尿困难、尿频、耻骨上压痛、尿急、多尿和血尿。然而，由于无症状菌尿的高发，患者无法提供急性泌尿系症状的明确病史，从而使得诊断难以确定。苏格兰校际指南网络(SIGN)出版的指南，承认对老年人群的诊断存在困难："对于年龄超过65岁的患者，应当依据包括生命体征在内的全面的临床评估做出诊断。"尽管有些专家主张，在没有明确急性泌尿系症状的情况下不能做出尿路感染的诊断，但我们认为那些无法提供明确病史的患者仍然可能患有此病。
因此，我们认为，当一位老年人无法提供急性泌尿系症状的明确病史时，只有存在如下证据的情况下才可以诊断为尿路感染，包括菌尿(依据尿培养)、全身性炎症反应(例如，发热/体温降低、白细胞计数或C反应蛋白升高)，更重要的是没有其他能够引起这些变化的急性疾病存在。下面的章节将讨论这个观点的证据基础，包括中老年人群中常用的、诊断尿路感染检查方法的作用及局限性。当存在至少两项符合全身炎症反应综合征诊断标准的症状时，可以定义为全身炎症，但这对老年患者的作用有限(框图1)。
尿液的特征
医疗执业人员往往通过尿液特征的改变怀疑发生了尿路感染。一项对399名临床疑似尿路感染病例的前瞻性队列研究发现，肉眼血尿或者尿液颜色或气味的改变对菌尿和脓尿的阳性预测值为47%。尿液特征的改变也可能由于脱水、肾结石或特定的食物引起，这对诊断老年人尿路感染没有意义。
尿试纸检测
尿试纸检测尿里的白细胞酯酶与亚硝酸盐，它们被分别用作尿中白细胞升高(脓尿)和革兰阴性菌尿的替代标志物。然而，正如下面讨论的，脓尿和菌尿的存在并不一定等于尿路感染。
一项前瞻性队列研究评估了美国疗养院中101位临床疑似尿路感染的病例。白细胞或亚硝酸盐阳性对于提示菌尿仅有45%的阳性预测值(95%可信区间34%～56%)，然而尿试纸检测结果阴性的阴性预测值为100%(74%～100%)。这项研究支持SIGN指南的推荐："不要用尿试纸诊断老年人的尿路感染。"我们认为，如果已经做了尿试纸检测，它只有在结果阴性并且患者不存在尿路感染临床特征的情况下才是有用的，因此不用考虑阳性结果的意义。根据现有可用的前瞻性研究和指南建议，我们不推荐使用尿试纸检测作为老年人尿路感染的诊断标准。
尿培养
尿培养的目的是鉴定菌尿并且确定细菌对抗生素的敏感性。细菌计数达到105 cfu/ml广为大家认为是菌尿的标准，但较低的细菌计数已被证明与男性和女性尿路感染的症状相关。
然而，正如在本系列前一篇文章中所讨论的，由于菌尿可能出现于无症状的健康人群中，因此不能仅靠尿培养来确诊尿路感染。在老年人群中，无症状菌尿发生率非常高，所以并不能认为它是一种异常表现(表2)。下面总结的证据表明治疗无症状菌尿很有可能无益，相反，或许会带来损害。
非特异性的症状例如疲劳、不适和乏力，有时会被当作潜在尿路感染需要抗菌治疗的证据。但是，前瞻性队列研究发现，这些症状在患有和未患菌尿的患者中没有任何差异。另外，前瞻性随机研究表明，对老年人无症状菌尿的治疗没有减少有症状尿路感染的发生率或者对慢性泌尿系统症状有所改善，另外，一项纳入了358名病例的随机对照研究证实，对无症状菌尿的治疗不影响死亡率。在一项随机试验中，患有无症状菌尿的年轻女性在使用抗生素治疗后，有症状尿路感染的复发几率是未使用抗生素女性的3倍。
老年人无症状菌尿的抗生素治疗并没有显示出任何益处，事实上还有可能造成危害，其副作用主要有皮疹、药物相互作用、促进细菌对抗生素耐药性的发展，并且导致人体内菌群失调，增加双重感染的风险。SIGN计算出每3例接受抗生素治疗的无症状菌尿老年女性患者中，就会有1例出现不良反应，并且不建议对老年人的无症状菌尿进行治疗。因此在没有全身炎症反应的证据时，不应该要求无症状菌尿患者，或具有老年患者中常见的"总体下降"性的非特异性特征者做尿培养检查；也不能单独根据尿试纸检查阳性结果要求患者做尿培养检查。老年人应当被限定在两种情况下才做尿培养。第一种是有典型急性泌尿系症状的尿路感染患者，用来确认经验性抗菌治疗的敏感性。培养结果阴性的患者并不一定排除感染––例如，实验室没有报告细菌计数低于105 cfu/ml的情况或患者在取样前服用过抗生素。第二种情况是对于表现出全身炎症反应特征但是不能够提供急性泌尿系症状病史的患者，例如发热/体温降低，或者白细胞计数或C反应蛋白升高(见血液检查部分)，并且没有其他可能的感染源或能解释这些变化的急性疾病的存在。
英国微生物学调查标准推荐，为诊断菌尿做常规检查时用中段尿或取清洁样本。另外，男性患者可以通过阴茎套引流获得样本。一项前瞻性队列研究发现，通过阴茎套引流这种简单标准化方法收集的尿液样本，与用或不用导尿管插入法收集的尿液相比，尿培养的敏感性可达90%。
尿白细胞计数(脓尿)
临床医生可能错误地把脓尿(通过升高的尿白细胞计数显示)解读为菌尿症患者尿路感染的证据。然而，一项前瞻性队列研究在94%(81%～97%)无症状菌尿的患者中发现了脓尿的证据。据此，美国感染病协会关于无症状菌尿的诊疗指南，推荐不要用脓尿来鉴别尿路感染和无症状菌尿，并且提及无菌尿的老年人也可能会有脓尿。
血液检测
老年患者在细菌感染时可能没有发热的表现。白细胞计数和C反应蛋白可用于作为细菌感染的证据，但是对尿路感染不具有特异性。一项对221名入住急诊室的老年人的前瞻性队列研究表明，以14 000个细胞/mm3作为白细胞计数阈值对细菌感染阳性预测值为39%，其阴性预测值为90%。另一项包含由急诊科转到老年护理病房的232名患者的前瞻性队列研究表明，C反应蛋白超过60 mg/L对细菌感染的阳性预测值为92%，小于60 mg/L时阴性预测值为90%。这些研究并不专门针对泌尿系感染，所以，血液检验的结果应结合其他临床特征和检查结果综合分析。
结局
这位患者入院后由经过老年综合评估培训过的老年医学团队护理。她最近为治疗膝部疼痛服用可待因并且不久后产生了与谵妄相符合的症状和体征。尽管她已经脱水，但是没有临床、生化或者影像学特征表明感染的存在。急诊科送检的清洁尿标本检验结果提示脓尿，并培养出大于105 cfu/ml的奇异变形杆菌。
她没有服用抗生素治疗菌尿，因为她没有急性泌尿系症状的病史或者全身炎症反应的证据。医生反而做出了由于脱水和阿片类药物治疗导致的继发性谵妄的诊断。她经过个体化、多方面的干预治疗后恢复得很好，包括适当的补液治疗、服用通便药物并且将可待因换成扑热息痛。
尿路感染(urinary tract infection，UTI)